PBL與LBL模式在血管外科教學(xué)中的應(yīng)用及比較研究

馮 睿  魏小龍王志農(nóng)

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)教研室，上海  200433）

摘  要：為了提高血管外科臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，對2006級79名本科學(xué)生分組，分別采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)和以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法(LBL)進行臨床實習(xí)教學(xué)，評價兩種教學(xué)法的效果。結(jié)果表明，PBL組測驗平均成績和對教學(xué)效果評價分?jǐn)?shù)均高于采用LBL組(P<0.05)，表明PBL教學(xué)法的教學(xué)效果明顯優(yōu)于LBL教學(xué)法，值得在血管外科臨床實習(xí)教學(xué)中推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：臨床實習(xí)；血管外科；PBL教學(xué)法；LBL教學(xué)法

血管外科學(xué)是一門專業(yè)化程度較高的新興臨床醫(yī)學(xué)課程，以往并非醫(yī)學(xué)實習(xí)生的輪轉(zhuǎn)科室。隨著血管疾病發(fā)病率的不斷升高及其基礎(chǔ)知識的普及需要，越來越多的實習(xí)生進入血管外科實習(xí)，但同時又不得不面對在科實習(xí)時間短、血管外科知識生、需要掌握內(nèi)容多的難題。要在短時間內(nèi)讓學(xué)生掌握更多血管外科有關(guān)的基本理論知識，更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能，僅用傳統(tǒng)的教學(xué)模式顯然已經(jīng)不能滿足需要。

目前，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(problem—based learning, PBL)已經(jīng)成為我國醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革探索的新方向^<1>。該教學(xué)模式是由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大的Memaster大學(xué)創(chuàng)立的。它是以臨床問題作為激發(fā)學(xué)習(xí)的動力，引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法；以患者的問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，其目的是讓學(xué)生學(xué)會正確的臨床思維與推理方法，提高自學(xué)能力。我們在血管外科的臨床實習(xí)教學(xué)中引入PBL教學(xué)模式，并與以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(lecture-based learning, LBL)進行比較研究。

一、材料與方法

（一）教學(xué)對象

（二）教學(xué)方法

PBL教學(xué)組：4～5名學(xué)生為一小組并由學(xué)生依次主持。由高年資住院醫(yī)生帶教進行臨床實習(xí)，實習(xí)前先根據(jù)典型病例提出4～5個主要問題。如圍繞下肢動脈硬化閉塞癥的治療過程設(shè)計如下問題：該疾病危險因素有哪些，明確診斷需要進行哪些檢查，診斷依據(jù)是什么，需要和哪些疾病鑒別，如何確定治療原則，如何評價手術(shù)療效等。要求學(xué)生針對問題查閱文獻，實習(xí)過程中，帶教教師引導(dǎo)性介紹病例并示教，學(xué)生對患者進行病史詢問、專科檢查，實習(xí)后進行討論座談，由實習(xí)生分別解答以上問題，帶教教師根據(jù)情況引導(dǎo)學(xué)生思考、分析，最后針對學(xué)生回答問題的不足進行補充。

LBL教學(xué)組：由承擔(dān)上述PBL教學(xué)的教師帶教，由教師講解與臨床實習(xí)中密切相關(guān)的知識，講解的內(nèi)容與PBL教學(xué)組大致相同，并組織學(xué)生觀看教學(xué)錄像，示教部分病例及跟蹤治療過程等。

（三）教學(xué)效果評價

血管外科實習(xí)結(jié)束時通過出科考試對兩組實習(xí)生分別進行理論測試和臨床技能考核，以評估其學(xué)習(xí)效果。

理論測試：分別對PBL教學(xué)組和LBL教學(xué)組學(xué)生同時進行相同試卷測試，并對成績進行比較，題型包括多選題、填空題、名詞解釋、簡答題及病例分析等。

臨床技能考核：包括病史的采集、病歷的書寫、系統(tǒng)體格檢查、輔助檢查手段的運用、初步診斷和鑒別診斷、診療計劃擬定、治療操作的實施(血管疾病的換藥、手術(shù)基本技能等)、與患者溝通的能力、與醫(yī)療組中其他成員的合作、語言表達及臨床科研思維的能力等。

應(yīng)用SPSS15.0對考核成績進行統(tǒng)計分析。

二、結(jié)果

（一）理論測試成績比較

PBL教學(xué)組學(xué)員理論平均成績?yōu)?SPAN lang=EN-US>86.4±9.7分；LBL教學(xué)組學(xué)員理論平均成績?yōu)?SPAN lang=EN-US>74.3±12.2分，兩組平均成績差異顯著(P<0.05)。

（二）臨床技能考核成績比較

PBL教學(xué)組學(xué)員技能考核平均成績?yōu)?SPAN lang=EN-US>82.5±8.9分；LBL教學(xué)組學(xué)員技能考核平均成績?yōu)?SPAN lang=EN-US>73.3±11.2分，兩組平均成績差異顯著(P<0.05)。

兩組得分之間在統(tǒng)計學(xué)上均存在顯著的差異。從課堂情況、知識運用、能力培養(yǎng)、學(xué)習(xí)效率4個方面調(diào)查實習(xí)生對兩組教學(xué)方法評價發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法在課堂氣氛、理解知識、相互間交流方面的優(yōu)勢比較明顯。

（三） 討論

隨著醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵深化和外延拓展，傳統(tǒng)教學(xué)方法無法滿足時代對醫(yī)學(xué)人才越來越高的素質(zhì)要求，目前，國外醫(yī)學(xué)教育家都主張在醫(yī)學(xué)教育的各階段，采用以問題為基礎(chǔ)(problem—based learning．PBL)的教學(xué)方法^<2>，這也是我國醫(yī)學(xué)教育體制改革探索的新方向。PBL 的教學(xué)以重能力培養(yǎng)代替重知識傳授；以小組討論代替班級授課制；以學(xué)生為中心代替以教師為中心；以“提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、總結(jié)”五個階段教學(xué)代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)模式中的組織教學(xué)、復(fù)習(xí)舊課、上新課、鞏固新課、布置作業(yè)^<3>。

傳統(tǒng)教學(xué)方法下學(xué)生學(xué)習(xí)不主動和不得法極為常見，而學(xué)生自身重視實習(xí)是搞好臨床實習(xí)的根本所在。但由于臨床工作繁忙，臨床帶教教師的授課和學(xué)生的臨床實習(xí)相對較分散，無法集中管理，在臨床實習(xí)中失去了課堂管束，使很多同學(xué)因為管束不了自己而荒廢學(xué)業(yè)。尤其是實習(xí)醫(yī)師在校期間接觸血管外科的基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)知識相對較少，血管外科對于他們來說還是個非常陌生的領(lǐng)域，而且，血管外科病種多而復(fù)雜，新理論、新技術(shù)發(fā)展極快，動手實踐性強，這讓實習(xí)醫(yī)師們在學(xué)習(xí)時常常感到無從下手，出現(xiàn)畏難情緒，很多同學(xué)要么學(xué)習(xí)不得法，要么因?qū)W習(xí)進展慢而失去信心，使其整個學(xué)習(xí)活動處于被動狀態(tài)，學(xué)習(xí)主動性差，思維受到束縛，能力得不到提高。而將PBL教學(xué)法應(yīng)用于血管外科實習(xí)教學(xué)工作中，較傳統(tǒng)教學(xué)方法尤其是“填鴨式”的授課方式擁有不可比擬的優(yōu)點。

PBL教學(xué)法的主要特點是以問題為基礎(chǔ)，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下圍繞一個專題或具體病例的診治進行學(xué)習(xí)的過程^<4>。在血管外科臨床教學(xué)中引入PBL教學(xué)模式，把學(xué)習(xí)設(shè)置到真實環(huán)境中，通過學(xué)生的合作來解決問題，培養(yǎng)其臨床技能和學(xué)習(xí)能力。這種以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)過程可以使學(xué)生養(yǎng)成一種積極的學(xué)習(xí)習(xí)慣，有利于調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性。同時，PBL教學(xué)是一個團隊活動的過程，能在教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的團隊合作精神和人際交流能力。本研究的結(jié)果表明，PBL教學(xué)法能取得更好的教學(xué)效果，無論是理論知識的理解，還是臨床技能的掌握，其實習(xí)成績評價均明顯高于LBL教學(xué)法。我們認(rèn)為，PBL教學(xué)法應(yīng)用于血管外科實習(xí)醫(yī)師的臨床教學(xué)中，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其思維能力，增強理論知識理解能力，提高分析能力和學(xué)習(xí)效率。但是，我們也觀察到，部分學(xué)生還不能完全適應(yīng)PBL教學(xué)法，不能積極參與其中，達不到主動學(xué)習(xí)的目的，對于他們，可考慮將PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法和多媒體等其他教學(xué)法相結(jié)合，做到優(yōu)勢互補，提高教學(xué)質(zhì)量，更好地培養(yǎng)新型醫(yī)學(xué)人才。

在教學(xué)過程中，我們認(rèn)識到，PBL教學(xué)法也有利于提高教師業(yè)務(wù)水平。究其原因，在于PBL教學(xué)中，教師必須精心選擇病例，查找資料，更新知識，同時，教師還可從學(xué)生的討論中得到某些啟示，做到教學(xué)相長。此外，我們還認(rèn)識到，PBL作為一種開放式的教學(xué)模式，不但要求教師對本專業(yè)課程熟練掌握，還應(yīng)了解相關(guān)學(xué)科知識，并要具備提出問題解決問題的能力、靈活運用知識的能力、良好的邏輯思維能力，以及調(diào)動學(xué)生積極性、控制課堂節(jié)奏等技巧。所以，教師不僅應(yīng)有純熟的專業(yè)知識，還應(yīng)具備認(rèn)識心理學(xué)、教育心理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的素養(yǎng)。這就需要加強對教師的全方位培訓(xùn)，包括技能和教學(xué)經(jīng)驗、技巧的培訓(xùn)，使之更新教學(xué)觀念。